邹云增、胡凯教授专访

随着对心衰发生机制的深入研究,其分子生物学方面的研究进展及治疗方案备受关注.就此方面问题记者采访了长江学者、复旦大学附属中山医院心研所中心实验室主任邹云增教授和复旦大学特聘讲座教授、德国威尔茨堡大学医院胡凯教授。   邹云增教授：目前我们对于心衰机制方面的分子生物学研究主要涉及心脏微血管新生与心衰的关系。心功能由代偿到失代偿的过程中，心肌微血管的数量、功能及其新生三个方面会产生变化。新近的研究显示：心功能代偿时微血管数量增多，失代偿时微血管数量减少，造成心衰。血管新生因子如VEGF、HIF等的表达也发生改变，它们还受上游分子的调节。P53就是一种调节血管新生因子的上游分子。心衰代偿阶段，P53减少，微血管增加；失代偿阶段则P53表达增加，微血管减少，其具体机制尚不明确。因此值得深入研究P53表达增加或下降的机制，并可以作为治疗的靶点。 治疗方面的进展主要是基因治疗。目前应用于人体的主要是VEGF、HGF等血管新生因子。其作用是促进血管新生来治疗心衰。但是基因治疗离实际应用尚有距离。基因治疗应用于肿瘤时可抑制肿瘤细胞的生长；若应用于心脏，由于其可能抑制心肌细胞生长，其效果未必理想。若将来能开发出对心脏特异性的基因疗法可以作为一种理想的治疗手段。 目前我们对心衰基础方面的研究包括血管紧张素、血管新生、干细胞三大部分。心衰时除了心肌微血管障碍，心肌细胞也减少。如何动员心脏本身的细胞来补偿死去的细胞，是值得研究的一个方面。心衰时心脏干细胞并不会大量分化成心肌细胞，我们正在研究其内在机制。体外可以研究干细胞不能分化成心肌细胞的机制。体内microRNA对心脏干细胞的调节可能起作用。我们也正在研究筛查其是否具有调节心脏干细胞分化的作用。 最近实验中心发现了一种新的蛋白能与血管紧张素受体结合。针对此蛋白，即从细胞内抑制血管紧张素受体，理论上应比ARB更有效。   胡凯教授:介绍了心衰模型的演变及针对不同心衰模型所制定的指南推荐用药方案。心衰模型随着时代的更迭经历了从“血流动力学障碍”（60年代）到“泵衰竭”到80－90年代占主导地位的“神经－体液学说”。21世纪的心衰模型定格为“炎症模型”。即“无菌的炎症”——氧化应激发挥关键作用，引起心衰的危险因素都是Ros系统激活致细胞因子的增加。勿庸置疑，心衰治疗指南的推荐用药方案也与时俱进。从血管扩张剂的广泛应用过渡到强强心剂的使用，再转向对βRB、ARB、醛固酮受体拮抗剂的重视。当今指南推荐的所有用药都通过抑制辅酶Ⅱ氧化酶（NADPH oxidase）兼有抗氧化应激的作用（βRB除外）。然而，即便在德国、在欧洲，心衰的治疗也仅处于“发展中国家”的水平。因为仅50％－60％的心衰患者严格按照指南规律用药。胡凯教授认为心衰的治疗既要对症，也要关注炎症因子。临床医生在治疗心衰患者时应严格遵照指南的标准方案用药，在患者可接受的情况下，以改善生活质量为最佳切入点，做到用药“数量足、剂量足”。用药“数量要足”是在合理应用利尿剂的基础上，严格做到“三药联合”——ACEI、βRB、醛固酮受体拮抗剂。“剂量要足”指除评价患者症状、体征改善的基础上，检测细胞因子水平有无恢复正常来评判用量是否足量。（中山医院-白英楠）