室间隔缺损治疗――个体化的艺术

第二军医大学附属长海医院   秦永文 教授 访谈

《国际循环》：在我国室间隔缺损的患病率及治疗率有多少？目前我国室缺治疗在世界上处于什么地位？

秦永文：室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的20％～30％。其中膜周部室间隔缺损占绝大部分，约为95％～98％。2001年12月上海长海医院首先应用国产对称型镊钛合金膜部室间隔缺损封堵器治疗室间隔缺损以来，方法逐渐成熟，已经在很大程度上替代了开胸外科手术。对具有适应征的患者可作为首选的治疗方法。2005年和2006年全国先心病介入治疗总量均超过10000例，其中VSD约占1/3~1/4左右，治疗数量居全国之首。

《国际循环》：在室缺的解剖形态的认识上目前有何进展？各自有什么特点？

秦永文：随着介入治疗室间隔缺损经验的积累，加深了室间隔缺损的解剖形态的认识。我院600余例室间隔缺损左心室造影的资料显示VSD大致可分为漏斗型（在形态上又呈现长或短漏斗形和漏斗管形，可以是单一出口或多出口，占36％），管型（呈管道状，在形态上又可分为直管和弯管两种。有的管道长，出口小，形成鹰嘴形，占20％左右），窗型（入口与出口距离很短，缺损直径一般较大，占4％）和膜部瘤型（形态最为复杂。常常是出口多，出口小，位置分散，且相距较远，占40％）。按照出口的数量可分为单出口，双出口。按照出口的分布方式分为集中型与分散型，按照囊袋的长度可分为深囊与浅囊袋；按照分布的平面可分为单平面和多平面。

《国际循环》：目前室缺封堵治疗的研究方向是什么？

秦永文：目前室缺治疗的进展简单的说就是找出大小形态最合适的封堵器放置在最合适的解剖位置上。室间隔缺损的形态和大小以及与主动脉瓣和三尖瓣的距离是介入治疗中选择封堵器选择的重要依据。根据室间隔缺损的左心室造影形态，结合超声检查结果，选择与解剖形态相适应的封堵器，不仅可提高治疗的成功率和可减少并发症的发生率，并能达到疗效和形态上完美的统一。

《国际循环》：如何根据解剖形态选择封堵器呢？

秦永文：临床实践中，漏斗型、管型室间隔缺损选择对称型、偏心型，细腰型封堵器均可达到良好的封堵效果。窗型和膜部瘤型室间隔缺损封堵治疗难度较大。特别是靠近主动脉瓣的窗型室间隔缺损，多合并主动脉瓣膜脱垂，主动脉瓣部分覆盖室间隔缺损口，造影显示的室缺大小与实际缺损不符，按照造影结果选择封堵器一般均偏小，一次成功率低。因此，需要根据超声检查的结果选择封堵器。由于缺损靠近主动脉瓣，应选择偏心型或零边偏心型封堵器。多孔型室间隔缺损介入治疗的主要难点是封堵器不能完全封堵全部缺损口。针对此种室间隔缺损制作的细腰型封堵器有其独特的作用。细腰型封堵器的特点是左盘直径大，右盘小，细腰。大的左心室面盘片可覆盖多各出口，小的右心室盘片对三尖瓣的影响较小。一次封堵成功率高。对出口上缘靠近主动脉和另一出口远离主动脉的多出口的室间隔缺损，可选择零边偏心封堵器，封堵器的短边放置在靠近主动脉的出口处，长边覆盖远离主动脉的出口。当一个较大的细腰型封堵器，经调整封堵器放置的方向和放置的部位，仍不能完全覆盖多个缺损口，可考虑选择两个封堵器。

《国际循环》：目前封堵治疗还存在什么缺陷？是否存在空间？

秦永文：目前市场销售的进口封堵器品种单一，不可能适应多出口室间隔缺损治疗的需要。国产封堵器有多种规格，但仍不能完全适应治疗的要求，因此应根据室间隔缺损介入治疗实际的需要不断完善封堵器设计，以满足不断发展的室间隔缺损介入治疗的需要。